车险诈保经侦队怎么查 车险骗保未遂

在买保险时做好健康告知，以避免理赔纠纷。确实，大部分拒保、理赔纠纷和病史有关系。那么问题来了，保险公司如何调查病史记录？

作为核保师的我，今天来给大家讲一讲。

理赔调查：社保、体检机构、保险公司都能查

1.理赔调查什么

保险调查人员要收集、整理保险事故有关的材料，核实保险事故的真实性，辨别保险欺诈，保护诚实投保人的利益。

图片来源：新浪微博 @新京报

如泰国“杀妻骗保”案，需调查是否为“投保人故意杀害被保险人”所以为了避免保险欺诈，理赔调查既要核实事故真实性，也会调查既往病史。

2.保险公司如何获取病史记录

保险公司有以下3个渠道获取病史记录：

√社会医疗保险（包括城镇居民医疗保险、新农合等）

√医院、体检机构查询记录

√其他保险公司了解理赔、投保记录

社保卡详细记录了住院、门诊、药房买药等信息。所以，再一次提醒大家，自己的医保卡不要交给别人！如果有和重疾有关联（如高血压）的购药记录，会成为核保和理赔的隐患。

我国现在已经实施了电子病历，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。这些病例详细记录了病人的信息，而且记录相互印证，往往牵一发而动全身。这就进一步制约了骗保。

3.什么样的人会被严格调查？

同样是理赔调查，也会有保单会进行更认真全面的调查。保险公司会根据理赔金额的大小、理赔申请的时间（出险时间和报案时间相隔太久）、骗保的可能性（投保日期和出险日期相隔太近）、来决定是否严格调查。

为何不在投保时调查？因为会导致保费涨价。很多人会觉得，保险公司收钱的时候不调查，等我要理赔了你跑来调查我病史了，实在坏得很！

首先，投保时的调查成本太高。如果对每一个投保人都做保前调查，最起码把他的生活区域、工作单位附近医院、大型体检机构、能查到健康情况都查一遍。还要查家庭财务情况、有没有巨额外债、是否有不良行为记录等，进行“地毯式”搜索，工作量巨大，人力成本非常高。这个成本还是会摊到保费里的，保费价格还要进一步增加。

所以，保险公司只会针对部分保单进行重点调查、随机抽查。

重点调查的对象是高保额，保额和财产状况不匹配，健康告知有异常等情况。

图片来源：人民网

真实的投保故事：保险公司接到一份投保保单，小明为自己投保保额50万，投保告知单显示家庭收入不足10万。这个保额不高，但是对于年收入10万的家庭来说，这个保费支出不合理，因此保险公司展开调查。

调查人员去小明家拜访，发现小明语速缓慢、面容发黄、体型消瘦，同时了解到家里除了这10万没有其他收入，而且小明总是关心保单是否已经生效。从其他同业保险公司处得知，小明的重疾保额累计达到120万。对于这种高保额保单，都引起了各家保险公司的注意。

调查人员进而调查了小明所在地附近的医院，没住过院；但是1个多月前做过门诊检查，检查结果为肝硬化。

调查人员将调查结果反馈给保险公司。最终保险公司没有承保小明的这份保险。

像上面这个故事里小明的心情我很理解，希望能用保险转移一部分看病的经济支出，但是这对诚实的投保人就是不公平的，如果任由“骗保”发生，出险率提高，保费也会越来越贵。今天的保险公司内幕，你学会了吗？